Deve-se ter uma análise bastante objetiva, prática, racional e criteriosa dos exames a serem solicitados. Somente exames que possam esclarecer o diagnóstico ou traçar os tratamentos a serem realizados deverão ser pedidos. É importante que o casal saiba que nem sempre os exames podem ser realizados no mesmo mês.
Alguns deles dependem do período menstrual, ou seja, devem ser pedidos após a menstruação em dias pré-determinados. Há exames que são invasivos, dolorosos e
de risco (por envolverem procedimentos com anestesia, por exemplo) e devem ser solicitados apenas quando necessário.
Os exames mais importantes que a mulher deve realizar devem ser:
1) Dosagens hormonais:
As dosagens hormonais baseiam-se no fato de que o funcionamento dos ovários está sob controle de diversos outros hormônios produzidos principalmente na hipófise. A hipófise é uma glândula que está localizada bem no centro de nosso cérebro e produz hormônios que controlam o funcionamento dos ovários, na mulher, e testículos, no homem. Quando se deseja saber se os ovários estão funcionando adequadamente, podemos lançar mão das dosagens de hormônios produzidos pela hipófise, pois existe aí um mecanismo de controle bilateral, conforme esquematizado abaixo.
As dosagens hormonais devem ser realizadas sempre que a mulher apresenta alguma alteração do ciclo menstrual e os principais hormônios a serem analisados são: FSH, TSH e Prolactina.
Mulheres com mais de 35 anos também se beneficiam desses exames. O FSH, quando realizado no 3° dia do ciclo, ajuda a avaliar a chamada “reserva ovariana”, ou seja, a capacidade do ovário em responder à indução da ovulação.
Quanto maior o FSH, menor a reserva dos ovários e, portanto, mais medicação deverá ser utilizada. O ideal é que o valor do FSH esteja abaixo de 6 UI/ml e valores acima de 10 UI/ml indicam uma baixa reserva, com menor taxa de gestação e mais risco de abortamentos. Em casos de FSH elevados podem ser utilizados outros tipos de exames com testes específicos com mais de uma dosagem.
O TSH auxilia no diagnóstico de hipotireoidismo ou hipertireoidismo. Mesmo
mulheres que não tenham nenhum sintoma podem apresentar alterações no
funcionamento da tireóide.
O hormônio prolactina apresenta importância muito grande, pois quando pouco aumentado pode correlacionar com ciclos menstruais curtos, perdas fetais precoces ou dificuldade de implantação embrionária.
Quando muito elevado pode significar alterações a nível central (hipófise ou Sistema Nervoso Central) e é indicativo para outros tipos de exames.
2) Ultra-sonografia Pélvica Transvaginal:
É um exame simples e indispensável na avaliação de qualquer mulher. É um exame
inócuo, de baixo custo e de boa sensibilidade.
Permite que se faça diversos diagnósticos, tais como: pólipos endometriais, miomas, hidrossalpinge, cistos ovarianos, endometriomas, etc. Deve ser realizado preferencialmente no início do ciclo menstrual, logo após o término da menstruação. Os
principais aspectos a serem avaliados pelo exame de ultra-som são útero e anexos (ovários).
3) Avaliação da permeabilidade tubárea:
A avaliação da permeabilidade tubárea pode ser feita através de dois exames básicos. Cada um deles apresenta vantagens e desvantagens. Histerosalpingografia: É um exame realizado desde há muitos anos e fornece importantes informações sobre a anatomia interna feminina. Na histerosalpingografia é injetado um contraste solúvel em água (hidrosolúvel) através do orifício externo do colo do útero.
Esse contraste é radio-opaco e assim que se tiram alguns raios-X, consegue-se “desenhar” o útero e suas trompas. O grande inconveniente é que se utiliza radiação, cujos efeitos em nosso organismo são acumulativos, e irradia-se um órgão nobre que é o ovário. Outro inconveniente é que é um exame doloroso, pois o útero contrai assim que se começa a injeção do contraste e isso provoca cólica.
Infelizmente o exame não pode ser realizado sob sedação, pois algumas vezes é preciso que a mulher se movimente para uma melhor visualização do interior do útero.
A histerosalpingografia deve ser realizada logo após o término da menstruação e, geralmente, precedida, no mesmo dia, de um exame de ultra-sonografia transvaginal, para afastar possíveis alterações indesejáveis. É importante que o exame de histerosalpingografia seja realizado por profissional competente e experiente.
Deve-se analisar desde a entrada do útero (canal cervical), o corpo uterino (na procura de algumas alterações que possam sugerir pólipos, miomas, aderências) até as trompas (permeabilidade ou dados sugestivos de aderência). A interpretação dos resultados também deve ser realizada por especialista. Exames anteriores sem alterações também não indicativos que atualmente está ainda normal.
Esse exame não visualiza endometriose nem aderências abdominais.
Video-laparoscopia: Apesar de ser um exame cirúrgico complementar da histerosalpingografia e de grande valor diagnóstico, apresenta como principal inconveniente o fato de precisar de anestesia geral para sua realização.
Assim sendo, deve-se avaliar o risco do procedimento cirúrgico-anestésico com os benefícios que o exame vai trazer. Nesse exame introduz-se uma cânula do calibre de uma carga de caneta esferográfica pela cicatriz umbilical. Esse aparelho está conectado a uma câmera de vídeo e com isso consegue-se visualizar todo o interior do abdome, avaliando-se, portanto a parte externa do útero, trompas, etc.
Pode-se injetar um corante pelo colo uterino e com isso avaliar a permeabilidade das trompas. É o principal exame diagnóstico de endometriose, e, além disso, pode ser também terapêutico no caso de confirmação diagnóstica, pois se podem cauterizar eventuais focos.
Em casos de hidrosalpinge, ou seja, presença de líquido nas trompas, a retirada das mesmas melhora o prognóstico de gestação, pois esses líquidos podem dificultar a implantação embrionária.
4) Avaliação da cavidade uterina:
É um exame que deve ser feito sempre que há suspeita de alguma alteração no interior do útero. Também deve ser realizado quando certamente o casal fará fertilização assistida (FIV ou ICSI).
Pode ser feito através da histerosalpingografia, conforme já citado anteriormente. Nesse exame se tem uma boa avaliação do interior do útero, assim como das trompas. Entretanto, pode ser realizado também através da histerosonografia e histeroscopia.
Histerosonografia:É uma complementação da ultra-sonografia normal, em que é injetado soro fisiológico na cavidade uterina através de um exame ginecológico e com isso há distensão do útero, podendo-se visualizar pólipos, miomas intra-útero e defeitos da cavidade. Pode ser realizado na própria sala de ultra-sonografia, geralmente quando indicada quando o exame prévio de ultra-som mostra algum defeito do corpo uterino. É geralmente bem tolerado, provocando pouco desconforto. Também não visualiza trompas e cavidade abdominal.
Histeroscopia: Semelhante ao que ocorre com a laparoscopia, esse exame é realizado através de uma fina cânula conectada a um vídeo, que é introduzida na cavidade uterina. Para se ter uma boa avaliação da cavidade uterina é injetado gás (geralmente gás carbônico) que é inerte e facilmente absorvido depois do exame.
Através da histeroscopia, tem-se uma boa avaliação do canal cervical, cavidade uterina e óstios tubáreos (saída das trompas do útero). Também deve ser feito logo após a menstruação e pode ser feita junto com a laparoscopia. Esse exame pode ser feito com sedação ou sem, pois também pode provocar cólica, embora de menor intensidade que a histerosalpingografia. Esse exame, entretanto, não permite fazer o diagnóstico de aderências abdominais nem de alterações tubárea.
5) Outros exames:
Existem alguns exames que vão ser solicitados dependendo da história clínica ou de exames anteriores já sabidamente alterados. Alguns exames, entretanto, tem valor duvidoso.
Avaliação do Muco Cervical:Apresenta interpretação questionável e pouca praticidade, pois se houver algumas alterações imunológicas a nível de canal cervical a conduta será mesmo a realização de inseminação intra-útero ou fertilização assistida.
Teste Pós-Coito: Muito utilizado até alguns anos atrás hoje tem sido abandonado pela maioria dos centros de reprodução. Nesse exame pedia-se ao casal que mantivesse relação sexual e após algumas horas era realizado um exame ginecológico com a intenção de se avaliar a presença e a qualidade de espermatozóides na vagina e canal cervical do útero. Além do constrangimento do próprio exame e do abalo psicológico de o casal ter que manter “relação sexual programada” é um exame que não oferece subsídios diagnósticos e por essa razão deixou de ser prática costumeira.
Biópsia Endometrial:Pouco utilizado, exceto quando há suspeita de alterações de corpo lúteo (em caso de abortamentos de repetição) ou em caso de suspeita de alterações inflamatórias endometriais (endometrite crônica, por exemplo).
Teste de penetração Espermática em Óvulo de Hamster:Muito utilizado antes do advento de técnicas mais eficazes de tratamento, como a ICSI. Atualmente não é mais realizado.
